DUŻY PROJEKT
WNIOSEK O POTWIERDZENIE WKŁADU FINANSOWEGO NA MOCY ART. 39 – 41 ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 1083/2006
EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO/FUNDUSZ SPÓJNOŚCI
INWESTYCJE PRODUKCYJNE
[Tytuł projektu]
Nr CCI [………………………..]
A.	DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE
A.1	Instytucja odpowiedzialna za wniosek (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja pośrednicząca)
A1.1	Nazwa:	
A.1.2	Adres:	
A.1.3	Kontakt:	
A.1.4	Tel.:	
A.1.5	Teleks/Faks:	
A.1.6	E-mail:	
A.2	Organ odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent)
A.2.1	Nazwa:	
A.2.2	Adres:	
A.2.3	Kontakt:	
A.2.4	Tel.:	
A.2.5	Teleks/Faks:	
A.2.6	E-mail:	
B.	INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU
B.1	Opis projektu
B.1.1	Nazwa projektu/etap projektu:

B.1.2       Nazwa przedsiębiorstwa:	

B.1.3	Czy przedsiębiorstwo spełnia kryteria MŚ () 
                 Tak 		                      Nie 		
B.1.4	Obroty:	
	wartość w milionach euro	

B.1.5	Łączna liczba pracowników:	
	    ilość	

B.1.6	Struktura grupy:
Czy 25 % lub więcej kapitału lub praw głosu w przedsiębiorstwie należy do jednego przedsiębiorstwa lub grupy przedsiębiorstw nieobjętych definicją MŚP? 
                 Tak 		                      Nie 		

Wskazać nazwę i opisać strukturę grupy:

B.2.	Kategoryzacja działań związanych z projektem ()
		Kod		Wartość procentowa	
B.2.1	Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego ()				

B.2.2	Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania				
					
B.2.3	Kod klasyfikacji wg kryterium obszaru				
					
B.2.4	Kod klasyfikacji wg kryterium rodzaju działalności gospodarczej				

B.2.4.1	Kod NACE ()				
					
B.2.4.2	Rodzaj inwestycji ()				
					
B.2.4.3	Przedmiotowy produkt ()				
					
B.2.5	Kod klasyfikacji wg kryterium lokalizacji (NUTS/LAU) ()				
                                                                                                                          
B.3	Zgodność i spójność z programem operacyjnym
B.3.1	Nazwa powiązanego programu operacyjnego:	

B.3.2	Wspólny kod identyfikacyjny (CCI) programu operacyjnego

B.3.3	Fundusz   
         EFRR		       Fundusz Spójności 		

B.3.4	Nazwa osi priorytetowej:	

B.4	Opis projektu
B.4.1	Opis projektu (lub etapu projektu)
(a)	przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

(b)	jeżeli projekt stanowi jeden z etapów realizacji kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane etapy realizacji (wyjaśniając czy są one technicznie i finansowo niezależne):

(c)	jakie kryteria wykorzystano w celu określenie podziału projektu na etapy? 

B.4.2	Opis techniczny inwestycji produkcyjnej 
Proszę podać pełny opis dotyczący:
(a)	wykonywanych prac, wyszczególniając ich główne cechy charakterystyczne i części składowe (w stosownych przypadkach należy wykorzystać wskaźniki ilościowe):

(b)	zakładu, głównych rodzajów działalności gospodarczej i podstawowych elementów struktury finansowej przedsiębiorstwa:

(c)	celów inwestycji i głównych aspektów nowej budowy, rozszerzenia, konwersji/modernizacji, zmiany lokalizacji, utworzenia w wyniku przejęcia obejmujących inwestycję: 

(d)	opisać technologię produkcji i wyposażenie:

(e)	opisać produkty:

B.5	Cele projektu
B.5.1	Istniejąca infrastruktura i wpływ projektu
Wskazać, w jakiej mierze region(y) jest (są) obecnie wyposażony(-e) w rodzaj przedsiębiorstw lub działalności produkcyjnych objętych niniejszym wnioskiem. Wskazać przewidywany wkład projektu:

B.5.2	Wkład w realizację programu operacyjnego
Wskazać, w jaki sposób projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile jest to możliwe)

C.	WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI
C.1	Przedstawić podsumowanie głównych wniosków z przeprowadzonego studium wykonalności (lub planu operacyjnego):

C.1.1	Analiza popytu
C.1.1.1     Opisać rynki docelowe, dokonując, w stosownych przypadkach, podziału na państwa członkowskie 
                   i, osobno, na kraje trzecie rozpatrywane w ujęciu całościowym:

C.1.1.2	Przedstawić podsumowanie analizy popytu, włącznie ze stopą wzrostu popytu dokonując, 
w stosownych przypadkach, podziału na państwa członkowskie i, osobno, na kraje trzecie rozpatrywane w ujęciu całościowym:

C.1.2	Uwagi dotyczące mocy produkcyjnych
C.1.2.1	Moce produkcyjne firmy przed realizacją inwestycji (w jednostkach na rok):	
C.1.2.2	Data odniesienia:	
C.1.2.3	Moce produkcyjne po realizacji inwestycji (w jednostkach na rok):	
C.1.2.4	Oszacować stopę wykorzystania mocy produkcyjnych:	

D.	HARMONOGRAM
D.1	Harmonogram projektu
Poniżej należy podać harmonogram realizacji całego projektu. 
Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o wkład:
	Data rozpoczęcia
(A)
dd/mm/rrrr	Data ukończenia
(B)
dd/mm/rrrr	
1. Studium wykonalności/plan operacyjny:			
2. Analiza kosztów i korzyści:			
3. Ocena oddziaływania na środowisko:			
4. Nabycie gruntów:			
5. Etap budowy:			
6. Etap operacyjny:			
Należy załączyć krótki opis harmonogramu głównych kategorii prac (tj. wykres Gantta, jeżeli jest dostępny). 
D.2	Stopień przygotowania projektu
Opisać harmonogram projektu (D.1) w zakresie technicznych i finansowych postępów oraz obecny stopień przygotowania projektu w następujących pozycjach:
D.2.1	Pod względem technicznym (studium wykonalności itd.):

D.2.2	Pod względem administracyjnym (zezwolenia, oceny oddziaływania na środowisko, zakup gruntów itd.):

D.2.3	Pod względem finansowym (decyzje dotyczące zobowiązań w zakresie krajowych wydatków publicznych, wymaganych lub przyznanych pożyczek itd. - podać odniesienia):

D.2.4	Jeżeli realizacja projektu już się rozpoczęła, należy wskazać stan zaawansowania prac: 

E.	ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI
Podstawą niniejszej sekcji powinny być wytyczne na temat metodyki dotyczącej przeprowadzenia analizy kosztów i korzyści dużych projektów. Oprócz poniższego krótkiego opisu elementów należy przedstawić pełną analizę kosztów i korzyści stanowiącą uzupełnienie niniejszego wniosku jako załącznik II.	
E.1	Analiza finansowa
Poniżej należy podać krótki opis podstawowych elementów wynikających z analizy finansowej zawartej w analizie kosztów i korzyści (AKK).	
E.1.1	Krótki opis metodyki i przyjętych szczegółowych założeń:

E.1.2 Główne elementy i parametry wykorzystywane w AKK do analizy finansowej
Główne elementy i parametry uwzględnione podczas obliczania spodziewanej rentowności		
1.	Okres objęty wnioskiem (lata)		
2.	Finansowa stopa dyskontowa (%)		
3.	Całkowity koszt inwestycji (w euro) 		
4.	Oczekiwany wzrost rocznych obrotów wynikający z realizacji danej inwestycji (w euro)		
5.	% zmiana obrotów wyrażonych w podziale na 1 pracownika (wyłącznie w przypadku rozszerzenia działalności)		
E.1.3	Główne wyniki analizy finansowej
	Bez wkładu wspólnotowego (finansowa stopa zwrotu 
z inwestycji – FSZ/C)
A	Uwzględniając wkład wspólnotowy (finansowa stopa zwrotu z kapitału własnego – FSZ/K)
B (1)	
1.	Finansowa stopa zwrotu (%)		FSZ/C		FSZ/K	
2.	Zaktualizowana wartość netto (euro)		ZWN/C		ZWN/K	

(1)	W celu obliczenia opłacalności projektu bez wkładu wspólnotowego („/C”) oraz z wkładem wspólnotowym („/K”), proszę skorzystać z wytycznych Komisji udzielonych zgodnie z art. 40 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006.	
E.2	Analiza społeczno-gospodarcza
E.2.1	Przedstawić krótki opis metodyki (podstawowe założenia przyjęte przy wycenie kosztów i korzyści) oraz główne ustalenia wynikające z analizy społeczno-gospodarczej: 

E.2.2	Podać szczegóły dotyczące głównych kosztów i korzyści gospodarczych wynikających z analizy wraz 
                 z przypisanymi im wartościami
Korzyść	Wartość jednostkowa (jeśli dotyczy)	Wartość całkowita
(w euro, dyskontowana)	% całkowitych korzyści	
				
…	…	…	…	
Koszt	Wartość jednostkowa (jeśli dotyczy)	Wartość całkowita
(w euro, dyskontowana)	% całkowitych korzyści	
				
…	…	…	…	
E.2.3	Główne wskaźniki analizy gospodarczej
Główne parametry i wskaźniki	Wartości	
1. Społeczna stopa dyskontowa (%)		
2. Ekonomiczna stopa zwrotu (%)		
3. Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto (w euro)		
4. Wskaźnik korzyści i kosztów		

E.2.4	Wpływ projektu na zatrudnienie
(a)	Wskazać liczbę miejsc pracy, które mają być utworzone (wyrażone w ekwiwalencie pełnego czasu pracy (EPCP))
	Nr (EPCP)
(A)	Średni czas trwania takiego zatrudnienia (miesiące) (1)
(B)	
Bezpośrednio utworzona liczba miejsc pracy:			
1. Podczas etapu realizacji			
2. Podczas etapu operacyjnego			
Zahl der indirekt geschaffenen Arbeitsplätze			
3. Podczas etapu realizacji			
4. Podczas etapu operacyjnego			

(1)	W przypadku stałych miejsc pracy, zamiast okresu w miesiącach, należy wstawić „na czas nieokreślony”.	
b)	Utrzymanie miejsc pracy
Oszacować liczbę miejsc pracy (w ekwiwalencie pełnego czasu pracy), która zostanie utracona, jeżeli inwestycja nie zostanie zrealizowana:	
	
Przedstawić powody:

c)	Wpływy na zatrudnienie w wymiarze międzyregionalnym
Jaki jest spodziewany wpływ projektu na zatrudnienie w innych regionach Wspólnoty?
Wpływ pozytywny/neutralny/negatywny	
Proszę podać szczegółowe informacje:

E.2.5	Wskazać główne korzyści i koszty o nie dającej się określić ilości/wartości:

E.3	Analiza ryzyka i wrażliwości
E.3.1	Krótki opis przyjętej metodyki i wyników

E.3.2	Analiza wrażliwości 
Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: ………………………………….
Przedstawić spodziewany wpływ finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania na wyniki.
Badana zmienna	Zmiana finansowej stopy zwrotu	Zmiana finansowej zaktualizowanej wartości netto	Zmiana finansowej stopy zwrotu	Zmiana ekonomicznej zaktualizowanej wartości netto	

               Które zmienne zostały wskazane jako zmienne krytyczne? Określić rodzaj stosowanego kryterium:

Które wartości zmiennych krytycznych podlegają zmianom?

E.3.3	Analiza ryzyka 
Opisać szacunkowy rozkład prawdopodobieństwa finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania projektu. Przedstawić odpowiednie informacje statystyczne (spodziewane wartości, odchylenie standardowe):

F.	OCENA ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
F.1	W jaki sposób projekt:
(a)	przyczynia się do realizacji zasady zrównoważonego rozwoju środowiska (europejska polityka przeciwdziałania zmianom klimatycznym, ochrona różnorodności biologicznej itd.)?
(b)	przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda środowiskowa powinna być usunięta u źródła?
(c)	przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”? 

F.2	Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska
Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?
                 Tak 		                      Nie 		

Jeżeli tak, proszę podać nazwy i adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu: 

Jeżeli nie, proszę podać powody:

F.3	Ocena oddziaływania na środowisko 
F.3.1	Zezwolenie na inwestycję ()
F.3.1.1	Czy wydano już zezwolenie na inwestycję w ramach tego projektu? 
                 Tak 		                      Nie 		

F.3.1.2	Jeżeli tak, proszę podać datę:
	
F.3.1.3	Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję: 
	
F.3.1.4	Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji? 
	
F.3.1.5	Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:

F.3.2	Stosowanie dyrektywy rady 85/337/EWG w sprawie oceny oddziaływania na środowisko ()
F.3.2.1	Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:
	załącznikiem I do tej dyrektywy (proszę przejść do pytania F.3.2.2)? 	
	
	załącznikiem II do tej dyrektywy (proszę przejść do pytania F.3.2.3)?	
	
	żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania F.3.3)?	
	
F.3.2.2	Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do tej dyrektywy, proszę załączyć następujące dokumenty:
(a)	informacje, o których mowa w art. 9 ust. 1 wymienionej dyrektywy;
(b)	streszczenie w języku nietechnicznym () informacji zawartych w raporcie o oddziaływaniu na środowisko, sporządzonym na potrzeby tego projektu;
(c)	informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska, zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.
F.3.2.3	Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do wymienionej dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę oddziaływania na środowisko?
	Tak 	
       (w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane w pkt F.3.2.2)

	Nie	
(w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące progów, kryteriów 
lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego wpływu na środowisko)	

F.3.3	Stosowanie dyrektywy 2001/42/WE parlamentu europejskiego i rady w sprawie strategicznej oceny środowiska ()
F.3.3.1	Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?
	Nie (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):	

	Tak (w takim przypadku proszę podać, w celu dokonania oceny, czy uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, podać link internetowy do nietechnicznego streszczenia () sprawozdania o oddziaływaniu na środowisko sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).	

F.4	Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000
F.4.1	Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które mają być objęte siecią NATURA 2000?

	Tak. W takim przypadku	
	(1)	proszę przedstawić podsumowanie wniosków wynikających z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3 dyrektywy 92/43/EWG ():

(2)	jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy dyrektywy 92/43/EWG” ()
	
	Nie. W takim przypadku proszę załączyć wypełnioną przez właściwy organ deklarację znajdującą się w dodatku I.	
		
F.5	Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska
Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (tj. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskowe, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?
                 Tak 		                      Nie 		

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły
	
F.6	Koszty rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko
Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów związanych 
z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko:
%		
Proszę podać krótkie wyjaśnienie:	

G.	ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO
G.1	Konkurencja
Czy projekt korzysta z pomocy państwa?
                 Tak 		                      Nie 		

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych, należy podać odnośny numer rejestracji, a w przypadku schematu pomocy w trakcie procedury notyfikacji – numer programu pomocowego ().
Źródła pomocy (lokalne, regionalne, krajowe, wspólnotowe):	Kwota
pomocy
w euro	Numer pomocy państwa/numer identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom 
o wyłączeniach grupowych	Numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu	
Zatwierdzone schematy pomocy, zatwierdzona pomoc ad hoc lub pomoc objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:
•	…………………………………….
•	…………………………………….				
Pomoc w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):
•	…………………………………….
•	…………………………………….				
Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (ad hoc lub programy):
•	…………………………………….
•	…………………………………….				
Całkowita kwota przyznanej pomocy:				
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego				
G.2	Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu
Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:
Czy wkład wspólnotowy:
a)	przyspieszy realizację projektu?
                 Tak 		                      Nie 		

b)	będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?
                 Tak 		                      Nie 		

H.       PLAN FINANSOWANIA
Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe przedstawione w tej sekcji muszą być spójne z podstawą obliczania stopy współfinansowania osi priorytetowej (koszt całkowity lub publiczny). W odróżnieniu do kwalifikowalnych wydatków prywatnych, wydatki prywatne niekwalifikowalne do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowalnych.
H.1	Podział kosztów
Euro	Całkowite koszty projektu
(A)	koszty niekwalifikowalne (1)
(B)	koszty kwalifikowalne
(C) = (A) – (B)	
1.	Wynagrodzenia za opracowanie planów 
i projektów				
2.	Zakup gruntów				
3.	Roboty budowlane				
4.	Instalacje i maszyny/sprzęt				
5.	Nieprzewidziane wydatki (2)				
6.	Promocja				
7.	Nadzór budowlany				
8.	Suma cząstkowa				
9.	(VAT (3))				
10.	Ogółem	(4)			

(1)	Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006); (iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Uwaga: Termin rozpoczęcia kwalifikowalności wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję projektu programu operacyjnego lub z dniem 1 stycznia 2007 r., w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.
(2)	Nieprzewidziane wydatki nie powinny przekraczać 10 % całkowitych kosztów inwestycji po odjęciu nieprzewidzianych wydatków. Wymienione nieprzewidziane wydatki mogą być zawarte w całkowitych kosztach stosowanych do celów obliczenia finansowego wkładu funduszy.
(3)	Proszę podać powody, w przypadku gdy VAT jest uważany za koszty kwalifikowalne.
(4)	Całkowity koszt musi obejmować wszystkie koszty poniesione w związku z projektem, od etapu planowania po etap nadzoru oraz musi obejmować VAT nawet wówczas, gdy VAT uważany jest za koszty niekwalifikowane. 	
H.2	Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy
H.2.1	Obliczenie wkładu wspólnotowego
	Wartość	
1.	Kwota stanowiąca przedmiot decyzji, tj. „kwota, do której stosowana jest stopa współfinansowania osi priorytetowej” (art. 41 ust. 2 rozporządzenia Rady nr 1083/2006) (mieszcząca się w ramach maksymalnego wkładu publicznego zgodnie z przepisami dotyczącymi pomocy państwa i wyłączenia wydatków niekwalifikowalnych)		
2.	Stopa współfinansowania osi priorytetowej (%)		
3.	Wkład wspólnotowy (w euro) = (1) * (2)		
H.2.2	Źródła współfinansowania
Uwzględniając wyniki obliczenia dotacji (H.2.1 spójny z przepisami dotyczącymi pomocy państwa) całkowite koszty inwestycji w ramach projektu są pokrywane z następujących źródeł:
Źródło całkowitych kosztów inwestycji (euro)	W tym 
(dla celów informacyjnych)	
Całkowity koszt inwestycji
[H.1.10.(A)]	Wkład
wspónotowy
[H.2.1.3]	Krajowe publiczne (lub równoważne)	Krajowe prywatne	Inne źródła (określić)	pożyczki EBI/EFI	
(a)= (b)+(c)+(d)+(e)	b)	c)	d)	e)	f)	

H.2.3        Poświadczone wydatki
Czy wydatki na ten duży projekt zostały już poświadczone?
                 Tak 		                      Nie 		

Jeżeli tak, proszę podać kwotę: ………….. EUR.

H.3	Roczny plan finansowania wkładu wspólnotowego
Wkład wspólnotowy (H.2.1.3) jest przedstawiony poniżej w ujęciu procentowych rocznych zobowiązań w ramach programu
(w euro)
	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	
[FS/EFRR – określić]								

I.	SPÓJNOŚĆ Z POLITYKĄ I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM
W związku z art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 proszę przedstawić następujące informacje:	
I.1	Inne źródła finansowania wspólnotowego
I.1.1	Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżet TEN-T, LIFE+, program ramowy B+R, inne źródło finansowania wspólnotowego) w odniesieniu do tego projektu?
                 Tak 		                      Nie 		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.2	Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być finansowany, w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł finansowania wspólnotowego?
                 Tak 		                      Nie 		

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.3	Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI 
w odniesieniu do tego projektu?
                 Tak 		                      Nie 		

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.4	Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS, Funduszem Spójności, EBI, EFI, innymi źródłami finansowania wspólnotowego) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu (włączając etapy studium wykonalności i przygotowawczy)?
                 Tak 		                      Nie 		

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.2	Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie zgodności z prawem wspólnotowym?
                 Tak 		                      Nie 		

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

I.3	Działania promocyjne
Podać szczegóły dotyczące proponowanych działań promocyjnych na rzecz upowszechnienia informacji o wspólnotowej pomocy finansowej (tj. rodzaj instrumentów upowszechniania informacji, krótki opis, szacowane koszty, czas trwania itd.):

I.4	Udział inicjatywy JASPERS w przygotowaniu projektu
I.4.1	Czy pomoc techniczna w ramach JASPERS przyczyniła się do realizacji jakiegokolwiek etapu przygotowania tego projektu?
                 Tak 		                      Nie 		

I.4.2	Opisać elementy projektu, w które wkład miała inicjatywa JASPERS (np. zgodność z wymogami w dziedzinie ochrony środowiska, zamówienia publiczne, przegląd opisu technicznego):

I.4.3	Jakie są główne wnioski i zalecenia stanowiące wkład inicjatywy JASPERS oraz czy zostały one uwzględnione podczas finalizacji projektu?

I.5	Poprzednie przypadki dotyczące odzyskania pomocy
Czy przedsiębiorstwo będące beneficjentem było lub jest objęte procedurą () odzyskiwania pomocy wspólnotowej w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej w ramach państwa członkowskiego lub do innego państwa członkowskiego?
                 Tak 		                      Nie 		

J.          POTWIERDZENIE RZETELNOŚCI DANYCH
Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu informacje są dokładne i prawidłowe. 
Nazwisko:…………………………………………………………………………………………	
Podpis: ……………………………………………………………………………………………
Organ: …………………………………………………………………………………………….
(Instytucja zarządzająca)
Data: ………………………………………………………………………………………………

Dodatek I

DEKLARACJA ORGANU ODPOWIEDZIALNEGO ZA MONITOROWANIE 
OBSZARÓW NATURA 2000

Organ odpowiedzialny………………………………………………………………………………………
Po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu…………………………………………………………………
który ma być zlokalizowany w………………………………………………………………………………	
oświadcza, że projekt nie wywrze istotnego wpływu na obszar Natura 2000 z następujących powodów:	

W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 nie zostało uznane 
za niezbędne.
W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 (lub w skali najbardziej zbliżonej do wymienionej) 
ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru Natura 2000, jeżeli taki istnieje.
Data (dd/mm/rrrr): …………………………………………………………………………………………………..
Podpis: ………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………...
Stanowisko: …………………………………………………………………………………………………………
Organ: ……………………………………………………………………………………………………………….
(Organ odpowiedzialny za monitorowanie obszarów Natura 2000)

Pieczęć urzędowa: